特种作业人员体格检查表
发布时间：2012年01月10日
特种作业人员体格检查表
体检日期： 年 月 日 编号：
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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照 片 |
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文化程度 |
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民 族 |
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工 种 |
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籍 贯 |
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工作单位 |
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既往病史 |
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以上由本人如实填写 |
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五 官 科 |
眼 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
左矫正度： |
其它眼病 |
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医师签名 |
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左 |
右矫正度： |
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耳 |
听力 |
右 公尺 |
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左 公尺 |
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颜面部 |
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外 科 |
四肢 |
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脊柱 |
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关节 |
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医师签名 |
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内 科 |
血压 |
毫米 汞柱 |
心脏 及血管 |
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医师签名 |
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神经 |
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其 它 |
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X线检查 |
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医师签名 |
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体检 结论 |
主检医师签名： |
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体检 医院 意见 |
年 月 日 体检医院盖章 |
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注：此表必须如实填写，“既往病史”不得隐瞒
冀公网安备 13050002000898号